Europeiskt samarbete för att förebygga Alzheimers hos personer med DS

Läkemedel som används idag mot Alzheimers sjukdom lindrar symptomen men kan varken bota eller stoppa sjukdomen. Numera vet man att sjukdomen utvecklas under många år innan diagnos ställs. Man tror att behandling i ett tidigare skede kan bli mer framgångsrikt och Europeiska Läkemedelsmyndigheten har därför uppdaterat sina riktlinjer för kliniska studier av Alzheimer-mediciner, så att de täcker även tidiga, symptomfria stadier.

Personer med Downs syndrom (DS) har stor risk att drabbas av Alzheimers och därför borde just personer med DS delta i kliniska studier av behandlingar som syftar till att förebygga Alzheimer-demens. Trots det har personer med DS uteslutits från sådana kliniska försök och det finns flera skäl till detta. Forskningskliniker från Storbritannien, Nederländerna, Tyskland, Frankrike och Spanien har nu bildat ”Horizon21 European Down Syndrome Consortium”, för att skapa bättre förutsättningar för personer med DS att kunna delta i dessa kliniska studier och för att utveckla ett nätverk i Europa för kliniska studier av behandlingar som ska förebygga eller fördröja utvecklingen av demens hos personer med DS.

Utgångspunkter

Med tidiga skeden så menar man dels ett prekliniskt skede, när en person har en risk men inga symptom, och dels ett prodromalt skede, när biomarkörer visar på förändringar men personen ännu inte har utvecklat demens. Forskarna behöver förstå utvecklingen i de här stadierna hos personer med DS för att avgöra när förebyggande behandling ska sättas in, och för att ha tillräckligt med data för att kunna planera forskningsstudierna effektivt. De senaste fem åren har klinikerna i de olika länderna samlat kliniska och kognitiva data, mätningar av biomarkörer och hjärnavbildningar från de vuxna personer med DS som de följer genom åren. Personer med DS har ofta flera kroniska tillstånd som kan påverka deras långsiktiga funktionsförmågor eller öka risken för biverkningar av vissa behandlingar. Detta måste beaktas noga innan kliniska försök inleds. Den intellektuella funktionsnedsättningen hos personer med DS kan också påverka förmågan att fatta beslut om att delta i en studie. Detta kräver speciella etiska överväganden. Omsorgspersonal, anhöriga eller god man har en viktig roll för att ge personen stöd både i beslutsprocessen och i deltagandet. Planeringen av en klinisk studie måste ta hänsyn till sådana faktorer. Och eftersom andelen personer med DS i befolkningen är liten, så behöver man samarbeta internationellt när man genomför kliniska studier för personer med DS. Detta kräver att man harmoniserar procedurer och protokoll mellan de olika länderna.

I Europa finns det cirka 500 000 personer med Downs syndrom (mer än dubbelt så många som i USA) och av dessa är cirka 40% över 40 år idag. Alla personer med DS får inte Alzheimers demens, men den livslånga risken kan vara över 90%. En klinik på Irland som i 20 år (1996-2015) följde 77 vuxna personer med DS fann att vid 50 års ålder hade 23% fått demens och vid 65 års ålder hade 88% fått det. Den genomsnittliga åldern vid Alzheimer-diagnosen var 55 år.

Horizon21 European Down Syndrome Consortium

Forskningsklinikerna som bildat Horizon21 samarbetar för att bygga upp data, verktyg och den infrastruktur som krävs för kliniska studier. Deras DS-kohorter utgör tillsammans en kritisk massa med mer än 1000 äldre deltagare med DS.

Horizon21 håller på att utveckla ett harmoniserat bedömningsprotokoll som kommer att användas av alla. Personerna med DS kommer också att tillfrågas om de vill ingå i ett koordinerat deltagarregister, där kontaktuppgifter hålls skilda från kliniska data, men har en anonym koppling till ingångsdata. På den mest grundläggande nivån så kommer ingångsdata att innehålla ålder, ApoE-variant, kliniska diagnoser, kognitiva testvärden, och uppgifter som kan avgöra om man kan delta i vissa studier eller ej. Deltagarregistret kommer att göra det möjligt att rekrytera lämpliga deltagare med DS till kliniska studier. Deltagarna kommer att följas upp regelbundet, vilket också kommer att hjälpa forskarna att identifiera kliniska markörer för förändring av de kognitiva förmågorna.

Horizon21 genomför också en genomik-studie för att identifiera alla gener som påverkar utvecklingen av demens hos personer med DS. Man har redan visat att ε4-varianten av Apolipoprotein E (ApoE) påverkar vid vilken ålder som personer med DS utvecklar demens.

I de kliniska studierna behöver man mäta effekten på de kognitiva förmågorna. Det är svårt att mäta hos personer med DS på grund av den intellektuella funktionsnedsättningen, och på grund av att den varierar så mycket mellan olika individer. Horizon21 arbetar med att förbättra befintliga test och att göra dem språk- och kulturoberoende, och att utveckla mått på det kognitiva utfallet med god reliabilitet. Hjärnavbildningar och biomarkörer i blodet kan utgöra indirekta surrogatmått på en behandlings effektivitet. Blodprov är att föredra som metod och där finns flera möjliga biomarkörer att mäta. Horizon21 arbetar med att jämföra dessa olika biomarkörer, hjärnavbildningar (PET och MRI) och olika symptom på Alzheimers sjukdom hos personer med DS, för att identifiera de bästa.

För att veta om en deltagare bör ingå i en studie för det prekliniska stadiet eller för det prodromala stadiet, så behöver man ta ett ryggmärgsprov eller göra en PET-scanning för att upptäcka plack av beta-amyloid. Om man inte upptäcker beta-amyloid så kan personen delta i en primär preventions-studie där man försöker stoppa uppbyggnaden av plack. Om man upptäcker plack men kognitionen inte har påverkats av Alzheimer, så kan personen delta i en sekundär preventions-studie där man försöker få bort placken och göra andra behandlingar som ska förhindra eller fördröja insjuknandet i demens. Studier i Europa och USA har visat att amyloid-plack syns på PET-bilder hos personer med DS i 50-årsåldern. I befolkningen används ryggmärgsprov för att mäta amyloida plack, tau-trassel och nedbrytning av nervceller. Det finns inte så mycket erfarenhet av detta för personer med DS än, men Horizon21 har visat att det är säkert att göra ryggmärgsprov på personer med DS. Anti-amyloidbehandlingar kan också ha bieffekter. Amyloid bildar inte bara plack utanpå nervcellerna, utan kan också ansamlas i hjärnans blodkärl (CAA). För att förstå den kliniska betydelsen av detta hos personer med DS har Horizon21 startat en longitudinell MRI-studie.

Fokus härnäst för Horizon21

Horizon21 fokuserar nu på tre uppgifter: att förbereda deltagare och kliniker i flera länder för att delta i kliniska studier, att utveckla och validera mått på utfall i kliniska studier, och att förstå bättre hur Alzheimers sjukdom utvecklas hos personer med DS innan de får demens.

Läs mer:

Alzheimer’s disease in Down syndrome: An overlooked population for prevention trials (2018, Dec: Strydom A, Coppus A, Blesa R, Danek A, Fortea J, Hardy J, Levin J, Nuebling G, Rebillat AS, Ritchie C, van Duijn C, Zaman S, Zetterberg H.) PMID30581976, PMC6296162

A prospective 20-year longitudinal follow-up of dementia in persons with Down syndrome (2017, Sep: McCarron M, McCallion P, Reilly E, Dunne P, Carroll R, Mulryan N.) PMID28664561, Researchgate318080099

Revised guideline on clinical studies for Alzheimer’s disease medicines 2018, Sep: European Medicines Agency. webbsida, PDF

Consortium Horizon 21